Rektum Kanseri Evrelemesi

Rektum Kanseri Evrelemesi

 

Rektum Kanseri Evrelemesi

Tümörün evrelemesi temel olarak fizik muayene, endoskopi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) VE transrektal endoskopik ultroson yoluyla gerçekleştirilir. 

 

Öykü, Fizik Muayene ve Endoskopi

En iyi ameliyat yaklaşımın belirlenmesi ve ameliyattan ziyade başlangıçta radyoterapi ve kemoradyoterapiye uygun hastaların seçimi büyük ölçüde ameliyat öncesi doğru değerlendirmeye bağlıdır. Rektal tuşe, rijit sigmoidoskopi ve ameliyat önccesi görüntüleme yöntemleri, radikal rezeksiyon mu yoksa lokal eksizyon mu veya neoadjuvan tedavi mi olacağı konusunda yardımcı olur.

 

 

Total Kolonoskopi

Eş zamanlı ikinci primer kolorektal kanserlerin görülme sıklığı (%3-5) nedeniyle mümkünse cerrahi rezeksiyondan önce tam kolonoskopi yapılmalıdır. Eğer tıkanmaya bağlı kolonoskopi yapılmasına engel bir durum varsa mümkünse cerrahi rezeksiyondan sonraki 6 ay içerisinde total kolonoskopi yapılmalıdır.

 

Görüntüleme Yöntemleri

Kolonoskopik olarak rektum tümörü tanısı konulan hastalarda primer tümörün boyutunu değerlendirmek için yapılacak en iyi görüntüleme rektuma yönelik MR’dır. Yapılan MR görüntüleme ile tümörün bağırsak duvarındaki derinliği, şüpheli bölgesel lenf düğümlerin varlığı, çevresel rezeksiyon sınırının durumu (CRM) ve diğer organlara sıçrama hakkında bilgi sahibi olunur. 

Tedavinin sıralamasını belirlemede, yani önce cerrahi veya önce neoadjuvan tedavi, tedavi öncesi evreleme kritiktir. Evreleme için Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) tarafından belirlenen TNM sistemi kullanılır. T tümörün bağırsak duvarındaki derinliğini, N bölgesel lenf düğümlerinin durumunu ve M’de uzak metastazı temsil eder. 

 

T Evresi

Rektum kanserinin T evresi, komşu anatomik yapıların tutulumu da dahil primer tümörün bağırsak duvarında yayılma derinliğine göre belirlenir. Rektum duvarı içten dışarıya doğru mukoza, submukoza, muskularis propria ve subseroza/ perirektal yağ olarak dört katmana ayrılır. Üst ve orta rektumun bazı kısımları da periton harici bir serozal tabakayla kaplıdır. 

Tis tümörleri; mukoza ile sınırlı tümörler

T1 tümörler; muskularis propria tutulumu olmadan submukozayı tutmuş tümörler 

T2 tümörler; muskularis propria invazyonu olan tümörler

T3 tümörler; muskularis propriayı aşıp subseroza veya perirektal yağlı dokuya uzanan tümör

T4a tümör; serozaya eş değer bir tabakayı (periton veya mezorektal fasya) tutan tümörler

T4b tümör; komşu organlara (pelvik taban kasları, prostat veya vajina) invaze tümör

Tedavi planlanmasında son dönemlerde invazyon derinliğine göre T3 tümörlerin kendi içinde katogorize edilmiştir. 

T3a; <1mm

T3b; 1-5 mm

T3c; 6-15 mm

T3d; >15 mm

 

N Evresi

Rektum kanserinin N evresi, kansere karışan bölgesel lenf düğümlerinin sayısına ve izole, nodal olmayan perirektal tümör birikimlerinin varlığına göre belirlenir. En yeni (8. baskı AJCC tümör, düğüm, metastaz (TNM) evreleme sınıflandırmasına göre; 

N0 lenf düğüm metastazı yok

N1a bir lenf düğüm tutulumu var

N1b iki ile üç lenf düğüm tutulumu var

N1c subseroza, mezenterde tümör birikimlerinin varlığı 

N2a dört ile altı lenf düğüm tutulumu var

N2b yedi veya daha fazla lenf düğüm tutulumu var.

Rektum kanseri  için bölgesel lenf nodu istasyonları mezorektal ve internal iliak lenf nodlarını içerir. AJCC’ye göre rektal kanser için bölgesel lenf düğümleri arasında mezorektal, üst rektal, alt mezenterik, internal iliak (obturator düğümleri) içerir ve alt rektal lenf düğümleri yer alır. İnternal iliak lenf düğümleri ayrıca lateral sakral ve presakral istasyonlarda içerir. Eksternal iliak düğümler bölge dışıdır ve eğer tutulmuşsa, evre 4 hastalığı işaret eder. 

Bir lenf düğümünün kötü huylu veya iyi huylu olup olmadığını belirlemek için boyut ve morfoloji kombinasyonuna güvenilir. Boyutu büyük olan reaktif lenf nodu ile tümöral lenf nodunu ayırmak kolaydır. Ancak <5mm’den küçük lenf nodları tümöral mi yoksa reaktif mi ayırmak güçtür. Rektal kanserlerde %15-42  oranında lenf düğümlerinin boyutu <5mm’dir ve bunların tanısal olarak metastatik lenf düğümü olduğunu anlamak güçtür.  Kısa eksende çapı 7mm üzeri olan lenf düğümleri metastatik olarak kabul edilir. Ayrıca MR görüntülerinde yuvarlak şekil, düzensiz sınırlar ve heterojen sinyal yoğunluğu metatatik lenf noduna işaret eder. 

 

Çevresel Rezeksiyon Sınırı (CRM)

Rektum kanserleri için standart cerrahi teknik mezorektal fasya tarafından sınırlanan mezorektumun tamamının çıkarılmasını gerektiren total mezorektal eksizyondur (TME). Bu eksizyonun dış sınırı CRM olarak adlandırılır. Cerrahi sonrasında CRM’de tümör tutulumu olan hastalarda lokal nüks oranları anlamlı derecede yüksektir. Ameliyat öncesi görüntülemelerde tümörün CRM’nin 1 mm yakınına kadar uzanması CRM pozitifliği veya CRM tehdidi anlamına gelir.

 

Tümör Evreleme Yöntemleri

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Özellikle T3 ve üstü tümörlerde evreleme için yeterli ve en değerli tetkiktir. 

 

Endorektal Ultrason

NCCN ve ESMO’nun kılavuz bilgilerine göre MR kontreendike değilse rezeksiyona uygun rektal kanserlerin tedavi öncesi evrelemesinde tercih MR’dır. Ancak T1-2N0 tümörler için MR veya endorektal ultrason kabul edilebilir. Bu tümörlerde endorektal ultrason tümör derinliği konusunda MR’a karşı daha hassas değerlendirmeler yapabilir. Çevresel lenf düğümü değerlendirmesinde MR endorektal ultrasona üstündür. 

 

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Uzak metastazların değerlendirilmesi için kullanılır. Lokal evrelemede MR BT’ye üstündür. 

 

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET CT)

Rektum kanserlerinin başlangıç lokorejyonel evrelemesi için geleneksel görüntüleme yöntemlerine ekstra katkı yaptığı gösterilmemiştir. Uzak metastatik hastalığın preoperatif evrelemesi için kullanılabilir.

 

Önceki BlogTüp Mide Ameliyatı (Sleeve Gastrektomi)