Kolerektal Kanserlerde Tedavi
Kolerektal Kanserlerde Tedavi
Kalın bağırsak kanserlerinin tedavisinde kolon ve bağırsağın son 15-20 cm’lik kısmı olan rektum ayrı olarak değerlendirilir. Kalın bağırsağın kolon kısmında olan metastatik olmayan primer tümörler için tedavi cerrahi rezeksiyonla başlarken, rektum tümörlerinde evresine göre kemoterapi ve/veya radyoterapi önceliği alabilir.
Tedaviye başlamadan mutlaka klinik evreleme yapılmalıdır. Klink evreleme için kolon kanserlerinde tüm abdomen tomografi ve toraks tomografisi rutin kullanılırken, PET CT ve MR gerektiğinde kullanılır. Rektum tümörlerinde ise rektuma yönelik alt abdomen MR, üst abdomen MR ve toraks BT kullanılır. Gerekli durumlarda PET CT’de klinik evreleme için kullanılan modalitedir.
Bir kanseri evreleme hastalığın boyutunu tanımlamak için standart bir çerçeve sağlar. Kolorektal kanserlerin evresi üç bileşenden oluşur; birincil tümör (T), bölgesel lenf düğümlerinin durumu (N) ve uzak metastaz (M), bunlar birlikte 1’den 4’e kadar evre grupları oluşturmak üzere birleştirilir.
Kolorektal kanserlerin tedavisi kısmında kolon kanserlerini ve rektum kanserlerini ayrı ayrı değerlendireceğiz.
Kolon Kanserlerinin Tedavisi
Klinik olarak evrelenen kolon kanserleri genel olarak üç başlık altında toplanır ve tedavisi planlanır.
- Lokalize kolon kanseri
- Lokal ileri kolon kanseri
- Metastatik kolon kanseri
Lokalize Kolon Kanserlerinin Tedavisi
Cerrahi Rezeksiyon
Kolon kanserlerinin yaklaşık %80’i kolon duvarında ve/veya bölgesel düğümlerinde sınırlıdır. Lokalize kolon kanserlerinin tek ve etkin tedavisi cerrahi rezeksiyondur. İnvaziv kanserlerde cerrahinin amacı tümörün, majör vasküler pedikülün ve etkilenen kolon segmentindeki lenfatik drenaj alanının tamamen çıkarılmasıdır.
Komplike olmayan kolektomi yapılan hastaların çoğunda primer anastomoz ile yani bağırsağı yan yana veya uc uca dikmek suretiyle birleştirerek bağırsak devamlılığı sağlanır. Eğer hastalar ameliyat öncesinde yaygın peritonit halindeyse, perforasyon varsa, hasta tıbbi olarak stabil değilse veya bazen sol taraflı kolon kanserinin tıkanma durumu varsa geçici bir proksimal saptırıcı kolostomi veya ileostomi gerekli olabilir.
Kolektomi açık olarak yapılabildiği gibi laparoskopik olarakta gerçekleştirilebilir. Özellikle daha önceden kapsamlı bir karın ameliyatı geçirmemiş, tümöre bağlı tıkanma veya perforasyon olmayan ve lokal olarak ilerlememiş kolon kanserlerinde laparoskopik yöntem uygun tecrübedeki cerrahlarca güvenle uygulanabilir. Deneyimli ellerde uygun şekilde seçilmiş hastalarda açık cerrahi ile benzer onkolojik sonuçlar elde edilebilir. Laparoskopik cerrahi uygulanan hastalarda hızlı iyileşme görülür.
Kolon kanserlerde robotik cerrahinin güvenli bir şekilde uygulandığına dair raporlar mevcuttur ancak bu yaklaşımı, laparoskopik veya açık kolon cerrahisi ile karşılaştıran randomize çalışmalar olmadığı için standart tercih edilmemektedir.
Yaşlı, yetişkin hastalarda kolon kanseri cerrahisi laparoskopik yöntem dahil sadece yaş nedeniyle reddedilmemelidir. Kapsamlı bir değerlendirme sonrasında cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Polipteki Karsinomun Tedavisi
Kolon kanserlerinin büyük bir çoğunluğu (%70-80) poliplerden (adenomlar) kaynaklanır. İyi huylu adenomların yanı sıra şiddetli displazisi veya karsinoma insitu (submukozaya invaze olmayan tümör) olan adenomlar rezeksiyon sınırları kanser içermediği sürece tek başına endoskopik polipektomi şeklinde etkin olarak tedavi edilebilir. Endoskopik rezeksiyon aynı zamanda bir polipten kaynaklanan erken evre kolon kanserleri için radikal cerrahiye makul bir alternatif olabilir. Ancak kötü farklılaşmış histoloji, lenfovasküler ve perinoral invazyon, tümör tomurcuklanması, rezeksiyon sınırında kanser ve kanserli dokunun submukozal invazyon derinliğinin 1 mm’den daha fazla olması rezidüel kanser ve/veya lenf nodu metastaz riskinin daha yüksek olduğunu gösterir ve bu durumda radikal cerrahi gerekmektedir.
Lokal İleri Kolon Kanserlerinin Tedavisi
Multivisseral Rezeksiyon
Multivisseral rezeksiyon, lokal olarak ilerlemiş (komşu organlara yapışık veya invazyon yapmış), potansiyel olarak rezeke edilebilir primer kolon kanserleri için en uygun tedavi seçeneğidir.
Neoadjuvan Tedavi
Hangi hastaların neoadjuvan tedavi alacağı hangi hastaların önce cerrahi olarak rezeke edileceği konusunda fikir birliği yoktur. Lokalize, rezeke edilebilir kolon kanseri olan hastalarda cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır. Ardından adjuvan sistemik kemoterapi planlanmalıdır. Bununla birlikte, lokal olarak ilerlenmiş tümörleri ve potansiyel olarak riskli cerrahi sınırları olan veya tıbbi olarak ameliyat edilemeyen tümörleri olan hastaları neoadjuvan tedavi için değerlendirmek uygun olabilir.
Lokal ileri kolon kanseri olan hastalar için neoadjuvan sistemik tedavinin çeşitli avantajları olabilir; sistemik tedavinin erken uygulanması mikrometastaz riskini azaltabilir, primer tümörün küçülmesi cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırabilir ve ameliyat öncesi uygulandığında sistemik tedaviye daha iyi uyum sağlanabilir.
Günümüzde kolon kanserinde neoadjuvan kemoterapi ve immünoterapi ile ilgili ciddi çalışmalar mevcuttur. Neoadjuvan tedavi ile ilgili umut verici sonuçlar elde edilmekle birlikte rutin uygulamaya dahil edilebilmesi için uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç olduğu görünmektedir.
Adjuvan Sistemik Kemoterapi
Evre 3 Kolon Tümörü
Evre 3 kolon tümörü, tümörün bağırsak duvarındaki tutulumundan (T) bağımsız olarak lenf nodlarında (N) tümör tutulumu olması anlamına gelmektedir.
Potansiyel olarak küratif rezeksiyon uygulanmış hastalar için, postoperatif (adjuvan) kemoterapinin amacı mikrometastazları ortadan kaldırmak, böylece hastalığın tekrarlama olasılığını azaltmak ve tedavi oranını artırmaktır. Adjuvan kemoterapinin evre 3 tümörlerdeki yararları, modern kemoterapi ile hastalığın tekrarlama riskinde yaklaşık %30 ve ölüm oranlarında yaklaşık %22 ile 32 oranında azalma sağlamasıdır.
Evre 2 Kolon Tümörü
Lenf nodu negatif (evre 2) kolon tümörü olup rezeke edilmiş hastalar arasında kemoterapinin yararları tartışmalıdır. Tedavi kararları bireyselleştirilmelidir. Nüks riskini ve spesifik kemoterapi rejimlerinden beklenen faydayı değerlendirirken dikkate alınması gereken konular arasında yüksek riskli klinikopatolojik özelliklerin varlığı (T4 tümör, cerrahi numunede 12’den az lenf nodu saptanması, perfore/ tıkanmış tümör, kötü farklılaşmış histoloji, lenfovasküler perinoral invazyon) uyumsuzluk onarım enzimi durumu/mikrosatellit instabilite durumu, eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi, beklenen yaşam süresi ve evre 2 hastalığın nispeten iyi prognozu göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak evre 2 kolon tümörlerinde cerrahi rezeksiyon küratiftir. Adjuvan sistemik kemoterapi bireyselleştirilerek tercih edilebilir.
Ameliyatlı Kolon Tümörlerinde Radyoterapinin (RT) Yeri
Ameliyat sonrası RT, tamamen rezeke edilmiş kolon tümörleri için rutin uygulanan bir tedavi değildir. Lokal nüks açısından yüksek risk altında olan (pozitif rezeksiyon sınırı, perforasyon veya apse oluşumu, T4 hastalık) kolon kanserlerinde seçilmiş hastalarda adjuvan RT fayda sağlayabilir.
Metastatik Kolon Kanserlerinin Tedavisi
Yeni teşhis edilen kolon kanserlerinin yaklaşık %20-25’i metastatiktir. Ayrıca potansiyel tedavi edilen kolon kanserlerde bir süre sonra metastatik hale gelebilir. En sık metastaz bölgeleri karaciğer, akciğer, lenf düğümleri ve peritondur. Sistemik kemoterapideki büyük ilerlemelerle bu hastalıkların tedavisinde ciddi ilerlemeler kaydedilmiş olmasına rağmen, tek başına kemoterapi ile 5 yıllık sağ kalım oranları oldukça düşüktür. Kemoterapiye ek olarak metastezektomi ve ablasyon tedavileri uygulanan hastalarda bile 5 yıllık sağ kalım oranları %20’nin altındadır.
Öte yandan karaciğer ve akciğer metastazları olan seçilmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon ile hastalık tedavi edilebilir. Cerrahi rezeksiyon öncesi ve sonrası uygulanan kemoterapi ile uzun süreli sağ kalım elde edilebilir. Bununla birlikte, metastazların tamamen rezeksiyonundan sonra bile 5 yıllık sağ kalıma ulaşan hastaların büyük bir çoğunluğu aktif hastalıkla hayattadır. Yalnızca %20-30’luk kısmı uzun vadede nüks etmeden hayatta kalır.
Metastatik hastalıkta cerrahi zamanlaması tartışmalıdır. Akciğer ve karaciğer metastazları ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Mutlaka rezeksiyon kararı almadan onkolojik konseyde hastalar tartışılmalıdır.
Bazı hastalar küratif cerrahi tedaviye hiç aday olamayabilirler. Bu hastalar uzun süre kemoterapi görmek durumunda kalabilir.