Kolorektal Polipler

Kolorektal Polipler Nedir?

Kolon polipleri kolonik mukozanın iç yüzeyinde olan çıkıntıyı ifade eder. Genellikle semptom vermezler. Ancak ülserleşirlerse kanayabilirler. Ayrıca rektumda tenesmusa sebep olabilirler. Eğer çok büyürlerse bağırsak tıkanıklıklarına sebep olabilirler. Kolonik polipler neoplastik (kanserleşebilen ör: adenomlar) veya neoplastik olmayanlar (kanserleşmeyen ör: inflamatuar polip) olarak ikiye ayrılır. 

İnflamatuar Polipler

İnflamatuar hücrelerden oluşan stromal ve epitelyal bileşenlere sahip mukozanın kanserleşmeyen çıkıntılarıdır. İnflamatuar polipler, inflamatuar psödopolipleri ve prolabsus tipi inflamatuar polipleri içerir. 

İnflamatuar Psödopolipler

İnflamatuar psödopolipler lokalize veya yaygın inflamasyona (ör: ülseratif kolit veya crohn hastalığı) yanıt olarak ortaya çıkan mukozal ülserasyon ve rejenerasyon sonucu olan mukozanın düzensiz şekilli polipoid lezyonlarıdır. Endoskopik özellikleri ve histoloji: İnflamatuar polipler saplı veya sapsız olabilir ve genellikle 2 cm’den küçüktürler. İnflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda inflamatuar psödopolipler tipik olarak çok sayıdadır, sıklıkla filiformdur ve kolonun tüm segmentlerinde yaygındır. 

Malignite Riski: İnflamatuar psödopolipler kanserleşmez ancak inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastalarda çevredeki displazi ile ilişkili olabilirler. İnflamatuar psödopolipler semptomlara (ör: kanama, tıkanıklık) neden olmadıkça eksizyon gerektirmez. 

Prolapsus Tipi İnflamatuar Polipler

Bu polipler bağırsak peristaltizmi kaynaklı travmanın neden olduğu mukozanın çekilmesi, bozulması ve bükülmesinden kaynaklanır. Bunun sonucu lokalize iskemi ve lamina propria fibrozisi ile sonuçlanır. Prolapsusa bağlı inflamatuar poliplerin klasik histolojik özellikleri arasında lamina proprianın değişen derecelerde fibromüsküler hiperplazizi, muskülaris mukozanın lamina propriaya yayılması, kript uzaması, hiperplazi, distorsiyon ve çentiklenme yer alır. Asemptomatik hastalarda semptomlar gelişmediği sürece tedavi gerekmez. Semptomatik hastalarda endoskopik polipektomi yapılır. 

Hamartomatöz Polipler

Hamartomatöz polipler düzensiz şekilde büyüyen doku elemanlarından oluşur. Juvenil polip, peutz jeghers, cronkhite sendromu, fosfataz ve tensin homolog (PTEN) hamartoma tümör sendromu bu grup altında incelenir. 

Juvenil polipler 

Juvenil polipler, artan sayıda epitel hücresinden ziyade lamina propria ve dilate kistik bezlerden oluşan hamartomatöz lezyonlardır. Juvenil polipler her yaşta teşhis edilebilir, ancak çocukluk çağında nispeten daha sık görülürler. Kolonik juvenil polipler kanserleşmez. Asemptomatik hastaların tedaviye ihtiyacı yoktur. Juvenil polipozis sendromu (JPS), gastrointestinal sistem boyunca çok sayıda hamartomatöz polipler ile karakterize otozomal dominant geçişli bir sendromdur. JPS‘li bireyler  kolorektal ve mide kanseri açısından yüksek risk altındadır.  

Peutz-Jeghers Polipleri 

Peutz-Jeghers Polipleri muskularis mukoza ile bitişik epiteryal hamartomatöz lezyonlardır. Her zaman olmasa da genellikle STK11 mutasyonlarına bağlı olarak peutz-jeghers sendromu (PJS) ile ilişkilidir. Peutz-jeghers polipleri genellikle iyi huyludur. Giderek büyüyebilir ve semptomlara neden olabilir veya kötü huylu dönüşüme uğrayabilir. O yüzden polipler rezeke edilmelidir. PJS’li hastalar hem gastrointestinal (mide, ince bağırsak, kolon, pankreas) hem de meme kanseri dahil gastrointestinal olmayan kanserler açısından yüksek risk altındadır. 

Cronkhite - Kanada Sendromu 

Alopesi, kutanöz hiperpigmantasyon, gastrointestinal polipozis, onikodistrofi, ishal, kilo kaybı ve karın ağrısı ile ilişkili ailesel olmayan bir hastalıktır. Polipler hamartomatözdür ve patolojik olarak neoplastik görünmezler. 

Fosfataz ve Tensin Homolog (PTEN) Hamartoma Tümör Sendromu

Temel olarak Cowden ve Bannayan - Riley - Ruvalcaba sendromlarından oluşan PTEN hamartoma tümör sendromu aynı zamanda hamartomatöz ve diğer sitolojik polip tipleri ile ilişkilendirilmiştir. 

Sesil Serrated Polipler

Sesil polipler hetorojen bir gruptur. Değişken malignite potansiyeline sahiptir. Hiperplastik polipler, serrated adenom ve sesil serrated poliplerden oluşur. 

Hiperplastik Polipler

Kolonda en sık görülen kanserleşmeyen poliplerdir. Boyutları 5 mm’den küçüktür. Normal hücresel bileşenlerden oluşurlar, displazi göstermezler. Endoskopik işlem esnasında adenomatöz poliplerden ayrılamadığı için polipektomi şeklinde çıkartılırlar. Kolorektal kanser taraması esnasında tespit edilen 10 mm’den küçük ve 20’nin altında hiperplastik polipli hastaların 10 yıl içinde kolonoskopi ile tekrar değerlendirilmesi önerilir. 10 mm’den büyük hiperplastik polipleri olan hastalarda 3-5 yıl içinde kolonoskopinin tekrarlanması önerilir. 

Serrated Adenomlar ve Sesil Serrated Polipler 

Sağ kolonda daha yaygındırlar. Sesil serrated polipler (SSP), sesil serrated adenomlarla (SSA) eş anlamlıdır. Çoğunlukla düz veya sapsızdır. SSP’de genellikle displazi görülür. Kanserleşebilirler. SSP’li hastalarda eş zamanlı ilerlemiş adenom için risk faktörleri arasında boyutun 10 mm’den büyük olması, proksimal kolonda yerleşmesi ve displazinin varlığı önemlidir. SSP’lere adenomatöz polipler gibi yaklaşmak gerekir ve kolonoskopi esnasında tam eksizyonu yapılmalıdır. 10 mm’den küçük 1-2 tane SSP’si olan ve displazisi olmayan bireylerde 5-10 yılda bir kolonoskopi önerilir. 3 ile 4 10 mm’den SSP’si olan bireylerde 3ile 5 yılda bir kolonoskopi önerilir. 10 mm’den büyük displazili SSP’li bireylere 3 yıl sonra kontrol kolonoskopisi önerilir. 10 mm’den büyük 2 veya daha fazla SSP’si olan bireylerde 1 ile 3 yıl arası kontrol kolonoskopi önerilir.

Serrated Polipozis Sendromu (SPS) 

Serrated polipozis sendromu (SPS) veya hiperplastik polipozis sendromu (HPS), çoklu, büyük ve proksimal kolona yerleşmiş poliplerle karakterizedir. Bazı SPS’li hastalar gen mutasyonu taşıyabilir. SPS’li hastaların kolorektal kanser riskinde artış vardır. Bu artış; displazi, poliplerin varlığı, ilerlemiş adenomlara ve büyük veya çoklu proksimal kolonik poliplere bağlanabilir. SPS’li hastalarda 1 cm’nin üzerindeki polipler tamamıyla rezeke edilmelidir. Sonraki kolonoskopi 1 ile 3 yılda bir önerilir. Bu öneride polip sayısının artışı süreyi kısaltır. 

Adenomatöz Polipler 

Adenomlar kolonda en sık görülen kanserleşen poliplerdir. Tüm kolonik poliplerin yaklaşık 2/3 adenomdur. Yaşın artması kolon adenomlarının gelişimi için risk faktörüdür. Kolorektal kanser tarama çalışmalarında adenomların prevalansı 50 yaşında yaklaşık %25-30’dur. Yaşın ilerlemesi adenomlarda displazi gelişimi ile de ilişkilidir. Artan vücut kitle indeksi adenomların gelişme riskini arttırır. Ayrıca fiziksel aktivite eksikliği de adenom için risk faktörüdür. Adenomlar erkeklerde daha yaygındır. Adenomlar asemptomatiktir ve çoğunlukla kolonoskopik taramalarda tespit edilir. Adenomların büyüme oranları değişkendir ve doğrusal bir eğilim izlemez. Küçük poliplerin çoğunluğunun büyüme hızı ortalama ortalama 0.5 mm/yıldır. Adenomların yalnızca küçük bir azınlığı (%5 veya daha azı) 7 ile 10 yıl içinde kansere dönüşür. İlerlemiş adenomlarda (yüksek dereceli displazi, 10 mm’den büyük boyutta veya villöz bileşeni olan adenomlarda) kanser gelişim riski daha yüksektir. Adenomlu hastaların yaklaşık %5 ile 7’sinde yüksek dereceli displazi vardır ve tanı anında %3 ile 5’inde invaziv karsinom vardır. Adenomların boyu arttıkça kanserleşme oranları da artmaktadır.  Adenomlar endoskopide sesil, saplı, düz ve çökük olarak görünebilir. Çökük görünenlerin kötü huylu olma olasılığı daha yüksektir. Adenomlar tübüler, villöz veya tübülovillöz olarak üçe ayrılır. 

Tübüler Adenom

Tübüler adenom kolon adenomlarının %80’den fazlasını oluşturur. Adenomun tübüler olarak sınıflanabilmesi için en az %75 oranında tübüler bileşene sahip olması gerekir.

Villöz Adenom

%75’den fazla villöz özelliğe sahip adenomlara denir. Tüm adenomların %5’i ile 15’ini oluşturur. Kanserleşme oranları en yüksek poliplerdir.

Tubulovillöz Adenomlar

%25 ve 75 arasında villöz özelliklere sahip olan adenomlar tubulovillöz olarak kabul edilir. Tubulovillöz adenomlar kolon adenomlarının %5’i ile 15’ini oluşturur.  Tüm adenomlarda bir dereceye kadar displazi mevcuttur. Displazi derecesine bağlı olarak polipler düşük dereceli displazi ve yüksek dereceli displazili olarak sınıflandırılır. Adenomlar tamamen rezeke edilmelidir. Endoskopik rezeksiyonun mümkün olmadığı durumlarda cerrahi rezeksiyon gerekir.