Rektum Tümöründe Neoadjuvan Tedavi

Rektum Tümöründe Neoadjuvan Tedavi Nedir?

Rektum tümörü tedavisinde "neo-ajuvan tedavi" terimi, tümörü küçültmek veya yayılmasını kontrol altına almak için cerrahi müdahaleden önce uygulanan tedavileri ifade eder. Bu tedaviler genellikle kemoterapi, radyoterapi veya her ikisinin kombinasyonunu içerir. Neo-ajuvan tedavi, tümörün cerrahi olarak daha kolay çıkarılmasını sağlayabilir veya cerrahi sonrası tekrarlama riskini azaltabilir.

Rektum tümörlerinde neo-ajuvan tedavinin amaçları şunlar olabilir:

Tümörü Küçültmek: Neo-ajuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi, rektum tümörünü küçülterek cerrahi müdahaleyi daha etkili hale getirebilir. Küçük bir tümör, cerrahi sırasında daha kolay çıkarılabilir ve cerrahi sonrası komplikasyon riski azalır. Ayrıca özellikle distal rektum tümörlerinde uygulanan ve ömür boyu kolostomi gerektiren cerrahi olan abdomino-perineal rezeksiyon (APR) oranlarında azalmayı sağlayarak sfinkter koruyucu cerrahi oranlarında artışlarla hastaları muhtemel ömür boyu torba gereksiniminden kurtarabilmektedir. 

Yerel Kontrol Sağlamak: Radyoterapi, tümörü çevreleyen sağlıklı dokuları da hedef alarak tümörün yayılmasını önleyebilir veya kontrol altına alabilir. Bu, tümörün cerrahi olarak tam olarak çıkarılmasını sağlar ve cerrahi sonrası tekrarlama riskini azaltır.

Uygun Adayları Belirlemek: Neo-ajuvan tedavi, tümörün yanıtını değerlendirerek cerrahi müdahale için en uygun adayları belirlemeye yardımcı olabilir. Eğer tümör neo-ajuvan tedaviye iyi yanıt verirse, cerrahi müdahale daha başarılı olabilir ve cerrahi sonrası tedavi gereksinimleri azalabilir.

Rektum Tümörlerinde Neoajuvan Tedavi Hangi Hastalara Uygundur?

T3 ve T4 Tümör Varlığı: Tedavi öncesinde MRI ve Endoanal USG tetkikleri ile yapılan evrelemede, bağırsak duvarında musküler tabakayı geçip serozal tabakaya invaze olmuş ve serozal tabakayı aşmış tümörlerde neo-adjuvan tedavi uygulanmaktadır. 

T1 ve T2 Tümör ve Klinik Nod Pozitif: Yapılan preoperatif evrelemede mezorektal fasya içinde tümör şüpheli lenf nodu tesbit edilmesi durumunda neo-adjuvan tedavi uygun olmaktadır. Rektal adenokarsinomun tuttuğu lenf düğümlerinin çoğu 1 cm'den küçüktür, ancak MRI veya EUS ile görülen tüm lenf düğümleri metastatik hastalığı temsil etmez. MRI, karışık intranodal sinyali ve/veya sınır düzensizliğini tespit ederek görüntülenen düğümlerin malign olma ihtimalinin olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olabilir.

Mezorektal Fasya Tutulumu: Rektum tümörlerinde cerrahi sonrası lokal nüksler ve uzak metastazların gelişmesi surveyi etkileyen en önemli unsurlardır. Cerrahinin temeli rektumun bir bölümünün etrafındaki mezorektal fasya denilen yapı ile beraber tam olarak çıkarılmasına dayanır. Lokal nüksler tümörün çıkartıldığı alanda yeniden tümör oluşumunu ifade eder. Lokal nüks gelişiminde en önemli faktör çevresel rezeksiyon sınır (CRM) pozitifliğidir. Preoperatif evreleme değerlendirmesi, tümörün TME uygulandığında CRM olan mezorektal fasyayı istila ettiğini veya "tehdit ettiğini" (yani 1 ila 2 mm içinde olduğunu) gösteriyorsa neoadjuvan tedavi düşünülebilir.

Rektum Tümörlerinde Neoajuvan Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Uzun Süreli Kemoradyoterapi (CRT): Neoadjuvan tedaviye uygun aday olan metastatik olmayan rektal kanserli hastalar için standart bir tedavi rejim belirlenmemiştir. Çoğu hasta için, özellikle hacimli veya T4 tümörler için tek başına kısa süreli İsveç RT yaklaşımı yerine, eşzamanlı floropirimidin kemoterapisi ile birlikte geleneksel fraksiyonasyon RT'yi (yani uzun süreli CRT) uygulanmaktadır. Bu rejim sonrası 6-8 hafta beklenir ve hasta opere edilir. 

Kısa Süreli Radyoterapi (İsveç Protokolü): Kısa süreli preoperatif RT yaklaşımı kısa tedavi süresi, erken operasyon, düşük maliyetler ve daha iyi hasta uyumu nedeniyle Avrupa'da çoğu kurumda rezektabl rektum kanserleri için tercih edilmektedir. Kısa süreli preoperatif RT (5x5Gy) rejimin etkinliğini kanıtlayan çok sayıda randomize çalışma olmasına rağmen iki nedenle eleştirilmektedir: Geç toksisite oranında yükselmeye neden olması ve tümör boyutunu küçültememesi. Bu rejim sonrası 2 hafta içinde hasta ameliyat edilir. 

Neoadjuvan Kemoterapi ve Seçici Radyoterapi: Son yıllarda özellikle sfinkter koruyucu cerrahiye uygun rektal adenokarsinomu olan hastaların neoadjuvan tedavisinde tek başına CRT’ye kıyasla modifiye FOLFOX-6’nın kullanıldığı kemoterapi rejimleri birlikte önerilmektedir. Tedavide önce kemoterapi başlanıp ara bir dönemde CRT uygulanabildiği gibi önce CRT uygulanıp bekleme süresinde kemoterapi uygulanabilir. Genelllikle bu rejimlerden sonra 8-12 haftalarda hastalar ameliyat edilir. 

Total Neoadjuvan Tedavi: Lokal ileri rektum kanseri ve klinik T4 hastalığı, klinik N2 hastalığı, aşağı yerleşimli rektal tümör (anal sınırdan ≤5 cm uzakta), mezorektal fasyayı tutan veya tehdit eden veya ekstramural venöz invazyonu olan çoğu hasta için tek başına neoadjuvan KRT yerine total neoadjuvan tedaviyi (TNT; yani bir kür neoadjuvan oksaliplatin bazlı kemoterapi ve bir kür neoadjuvan RT) önerilmektedir.

Klinik Olarak Tam Yanıt Veren Tümörlede Ameliyatsız İzleme Yöntemi (Bekle-Gör Prosedürü)

Geleneksel neoadjuvan tedaviye klinik olarak tam yanıt verenler için ameliyatsız yönetim tartışmalı bir konudur. Randomize çalışmaların olmamasına rağmen, neoadjuvan tedaviye, özellikle TNT'ye klinik tam yanıt (cCR) elde eden hastalar için ameliyatsız tedavi kabul edilebilir bir alternatif haline geliyor. Sağkalım sonuçlarının benzer olmasını sağlamak için olgun verilerin henüz mevcut olmadığı vurgulanmalıdır ve rektum kanserinin doğal seyri ve rezeksiyondan sonraki 5 ila 10 yıl arasındaki geç nüks oranı göz önüne alındığında bu özellikle önemlidir.

NCCN'nin 2020 yılı fikir birliğine dayalı kılavuzları, dijital rektal muayene (DRE), rektal MR ve doğrudan endoskopik değerlendirmede rezidüel tümör kanıtı olmayan, klinik tam yanıt (cCR) elde edilen hastalar için, deneyimli merkezlerde multidisipliner yaklaşımla ilk olarak ameliyatsız hasta takibinin düşünülebileceği belirtilmektedir. Ancak şu anda rektum tümöründe ameliyatsız yaklaşımın standart tedaviler arasında kabul edilip edilmeyeceği konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Takip sırasında oluşabilecek lokal nüksler veya uzak metastazlar en ciddi problemlerdir. Ve bunlar yeterince karakterize edilememiştir.